第38回日本外傷学会総会・学術集会

最近は若い医師や学生の中からも、欧米での研修を含め外傷診療に携わりたいとの声を聞く機会が多くなった。先の学会においても若手医師から学会への要望、提案が挙げられた。
本セッションでは、今後、外傷（外科）医のアイデンティティーの確立、地位の向上のために日本外傷学会が果たすべき役割等について、広い年齢層からの意見をもとに議論して頂きたい。

近年日本においても銃創を含めた鋭的外傷、多数傷病者事案が増加するなか、外傷医、外傷外科医の育成は大きな課題である。
本セッションでは外傷医および外傷外科医の育成において各施設で若手育成や手技研鑽をいかにシステム化しているか、また一方で日本の外傷診療を担いたいとする若手医師からは、施設や学会へ期待するものを発信して頂きたい。

外傷において切迫心停止の状況での蘇生的開胸は躊躇してはならない。さらに蘇生的開胸後には鍛錬された外科医を含む外傷チームの遅滞ない介入が必須である。しかしながら、外傷外科医が決して多くない現状では、「とりあえず胸は開けたが・・・」など、その後の対応において、人員や施設の体制を含めて課題を有している施設も多い。
本セッションでは、蘇生的開胸およびその後の手術手技実施において、開胸後の的確な治療につなげるための取り組みを議論して頂きたい。

重度肝損傷では、出血性ショックへの蘇生のみならず、その後の晩期合併症対策における課題が多く残されている。特に広範囲壊死や胆汁瘻への対応は、患者予後に大きく影響し、生存退院には成功したとしても長期入院や経過観察を余儀なくされる。
本セッションでは、重度肝損傷における早期合併症治療として、早期の胆道造影やドレナージの早期施行、患者状態安定後の積極的肝区域切除の導入など、各施設の取り組みを議論して頂きたい。

膵頭部損傷を含む重度膵損傷への対応は施設ごとに戦略や戦術が異なるのが現状である。高難度手術に積極的に取り組む施設もあれば、保存的に治療することを優先する施設もある。
本セッションでは、重度膵損傷への治療方針をいかに定型的かつ継続可能な診療としていき、成績向上につなげていくか、各施設での指針や戦術の共有、教育についての取り組みを議論して頂きたい。

外傷急性期の出血に対し、DCSとDCRを中心とした戦略は広く認知されるようになった。それに伴いOpen Abdominal Managementなどの具体的な戦術も実施されている。そのようななか、たとえば人工肛門造設のタイミングや腸管浮腫を考慮した造設位置や手術操作、そして閉腹の際のオプションや合併症対策の上での手技の心構えなど、定型手術とは異なるさまざまな工夫が必要である。
本セッションではこれら計画的再手術の際の工夫や苦慮した経験を議論して頂きたい。

重度骨性胸壁外傷に対する観血的肋骨固定の良好な短期的、長期的成績が報告され、Chest Wall Injury Societyなどの学会が一定のガイドラインを提示している中でも、手術適応やインプラントを含め未だ各施設で検討しながら治療方針を決定しているのが現状と思われる。
本セッションでは、肋骨固定における外科的治療介入の判断やその時期、固定する限界判断、保存的加療の際の鎮痛管理法など、各施設での治療戦略を議論して頂きたい。

外傷学会が発出した「地域における包括的外傷診療体制についての提言」においても、世界基準に則り外傷チームの人員や参集体制について言及がなされた。有事即応の外傷チームの的確な機能には、構成人員のみならず、混沌とした蘇生現場の中で明確な役割分担や時間管理、緊急止血術や大量輸血の際の資機材や施設全体のプロトコール作成、時には実践に即した定期的なシミュレーションの開催など組織的な取り組みが必要である。
本セッションでは外傷チームの能力向上のための取り組みや課題を提示し、明日から活かせる具体策の議論をして頂きたい。

近年、腹部外傷において切迫心停止を予見した場合、蘇生的開腹や開胸以外に、REBOAを組み合わせた戦略が議論されている。明確な指針はないなかでエキスパートはどのような戦略や蘇生プロセスを想起し、いかに自信を持って近位惻血管制御を実践しているのか。
本セッションでは腹部外傷による切迫心停止の場面を想定し、ぜひ活発な蘇生戦術の議論を行って頂きたい。

重症骨盤骨折に対する根本的止血では迅速な経カテーテル血管塞栓術が最優先とされる。しかしながら血管内治療が24時間即時可能な施設は多くなく、それまでの一時的止血処置として後腹膜パッキングあるいはREBOAのどちらを優先するかの議論は未だ結論がでていない。後腹膜パッキングの有用性が言われていた時代もある中で、近年のHybrid ERやCT一体型初療室などの出現もあり、REBOAを迅速に導入した蘇生戦略も一定の有用性を示している。
本セッションにおいては各施設における重症骨盤外傷に対する優先処置と治療方針や成績を提示頂き、重症骨盤外傷に立ち向かう議論を行って頂きたい。

近年他外科分野において低侵襲手術やロボット手術が台頭してきている。蘇生を伴う外傷手術においては導入が難しいことに異論はないと思うが、鋭的外傷における試験開腹や横隔膜損傷評価など、バイタルサインの安定さ次第においては鏡視下手術が優先されるべき外傷も存在する可能性は十分示唆される。また非手術療法の選択による経過観察よりも鏡視下手術の導入でその期間を短くできる可能性もある。
本セッションでは、外傷における鏡視下手術について、その適応や注意点を中心に積極的な議論の場にして頂きたい。

重症頭部外傷における治療におけるICPの有用性が報告されているが、多発外傷に伴う頭部外傷におけるICP oriented treatmentの治療戦略やその値の評価については明確な推奨がないのが現状である。加えて、脳神経外科側のCT優先する治療方針やICP挿入への不慣れさなどから、ICP oriented treatmentの導入よりもCT oriented treatmentでの治療を行なっている施設も多い。
本セッションでは各施設における重症頭部外傷における診療指針とその成績等を提示頂き、重症頭部外傷患者の予後改善につなげていく議論をして頂きたい。

多発外傷に伴う重症四肢外傷の治療戦略は、early total care (ETC)かdamage control orthopedics (DCO)か、という考え方から次第にearly appropriate care (EAC)という概念が定着されつつある。機能予後も含めた成績向上のためには、観血的整復術までの創外固定など一時的処置のチーム内での普及やトレーニングのみならず、手術までの日程のプランニングや、整形外科医や手術室、麻酔科との連携など多くの取り組みが必要である。
本セッションでは、四肢外傷に対して良好な治療成績を得るために受傷初日からいかにチームとして機能し、どのような工夫をしているか、各施設の治療方針や成績を提示頂き、議論して頂きたい。

重症胸部外傷においてECMO使用下での治療が奏功したという報告が散見される。
その適応は外傷に伴う呼吸不全のみなのか、あるいは状況によって出血や循環不全に対しても導入の適応があるのか。どのような事態でECMOを適応とし、どのような抗凝固薬投与を行うのか。管理におけるピットフォールは何か。
本セッションでは外傷におけるECMOの有用性と限界という視点から、各施設での経験や成績を提示し議論して頂きたい。

重症外傷患者の蘇生には恒常的な組織的取り組みが必要不可欠である。
本セッションでは、外傷受け入れ時の周知コードやその方法、集まる職種をはじめ、役割分担、緊急止血の際の大量輸血プロトコールや止血資機材の準備、それを扱う人材の普遍的な教育、そして手術室や血管造影室、麻酔科を含めた他科との連携など、外傷診療施設における工夫や取り組みを共有し、外傷診療の組織力底上げのための情報共有、議論をして頂きたい。

日本の外傷診療の大きな特徴のひとつとして、医師派遣型のドクターカーやヘリコプターが現場で傷病者に接触し、医師が治療や診断に早期介入できる点がある。外傷においてこれら医師派遣型ドクターカーやヘリがいかに有効なのか、それは主にどのような症例なのかを発信するのは日本が最も適している可能性がある。また地方型、都市型医療圏においてもその有用性が異なる可能性がある。
本セッションでは、外傷診療における医師派遣型の病院前活動の有用性について議論して頂きたい。

近年のHybrid ERやCT一体型外傷初療室の出現により、これまで生理学的異常があれば躊躇されてきた症例の一部が、放射線学的診断や治療の恩恵を享受しやすくなった。欧米においても鋭的損傷における治療方針決定の際のCTの有用性や、CTと蘇生室との距離が外傷患者予後に相関しているなど、外傷初期診療におけるCTの有用性や危険性が議論され続けている。
本セッションでは、各施設で外傷患者の治療方針決定にCTがどのように有用であるのか、あるいはその撮影のための危険を組織力によっていかに低減しているか、など外傷初期診療におけるCT撮像について議論して頂きたい。

外傷蘇生においてMTPは必要不可欠な要素である。一方でその発動の基準はスコアリングの活用やコマンダーの臨床評価など各施設で異なると思われる。必要な症例への遅滞は避けるべきではあるが、高K血症や輸血に関連する合併症低減のため、そして輸血製剤の有効な活用のためにも、発動が早ければ良いとは言えない。
本セッションでは、各施設におけるMTPの発動基準やその際の製剤の運搬やパッケージ化の工夫、Thromboelastographyの使用、特にKやCaのモニタリングを含めた合併症低減対策などを提示しつつ、活発な議論の場として頂きたい。

外傷学会が発出した「地域における包括的外傷診療体制についての提言」においても、外傷蘇生の上での有機的なバイパスの必要性について述べられている。集約化が議論される一方で、地域によっては実際に近隣病院との連携でトラウマバイパスに取り組んでいる施設もある。
本セッションでは、患者を受ける側、送る側における診療情報のやりとりやピックアップなど、患者早期搬出入のための取り組みや備え等について提示し議論の場として頂きたい。

外傷の生産年齢における死亡や後遺症は社会に大きな損失と負担をもたらすため、その現状を把握する必要がある。しかしながら、外傷蘇生を担う救命救急センターにおいても、生命予後や晩期後遺症、機能予後、社会復帰などの追跡はほとんどできていないのが現状である。
本セッションでは、各施設での外傷患者の長期予後や社会復帰についての評価結果を提示頂き、早期からのリハビリ介入のための取り組みや有用性評価なども併せ、活発な議論をして頂きたい。

我が国の包括的外傷診療体制は、これまで日本の外傷診療の素地を築いてきた先人たちが多くの歳月をかけて話し合ってこられた外傷の施設集約化の議論にはじまり、その在り方は詰まるところ各地域・都市で需要と実態に即した理想の形態がありそうである。脳卒中や心疾患死亡低下、健康寿命延伸のために厚生労働省は「脳卒中、心臓病その他の循環器病に係る診療提供体制の在り方について」提言を発出し、理想的な体制構築のための考え方を明言している。では外傷において施設認定は必要なのか、必要ならば各地域でいかに議論すれば良いのか、本セッションでは、今一度本体制の必要性と本気で国を動かす方策について議論する場として頂きたい。

先の学会で大変好評であった本セッションは、多くの参加者からぜひ恒例化をとの要望があった。予測死亡率や重症度などに関わらず、日常診療で直面し救えなかった心に残る症例について提示して頂き、他の治療オプションはあったのか、次に同じ症例がきたらどのように戦略・戦術を決定すべきなのか、そのためにどのような準備をしておくのが望ましいのか、あるいはやはり厳しい症例だったのか、など、広く討論をかわすことで次なる診療に活かす機会として頂きたい。